施設型給付費支給認定等申請等に係る添付書類
世 帯 状 況 確 認 票
① 申請児童
（ ふ り が な ）
氏 名
生 年 月 日
障がい の有無
備 考 平成 年 月 日生
□ 有
□ 無 平成 年 月 日生
□ 有
□ 無 平成 年 月 日生
□ 有
□ 無
② 世帯の状況（申請児童と同居するすべての世帯員を記入してください。別世帯に保護者がいる場合や修 学・療養等の都合上別居している子どもがいる場合は，その方も含めて記入してください。）
（ ふ り が な ）
氏 名
児童 との 続柄
生 年 月 日
職業（勤務先） または学校名等
障がい の 有無
H29.1.1 現在の住民
登録地
備 考
年 月 日生
□有
□無
□函館市
□他の市区町村 個人番号
年 月 日生
□有
□無
□函館市
□他の市区町村 個人番号
年 月 日生
□有
□無
□函館市
□他の市区町村 個人番号
年 月 日生
□有
□無
□函館市
□他の市区町村 個人番号
年 月 日生
□有
□無
□函館市
□他の市区町村 個人番号
年 月 日生
□有
□無
□函館市
□他の市区町村 個人番号
年 月 日生
□有
□無
□函館市
□他の市区町村 個人番号
生活保護・中国残留邦人等支援給付の適用の有無 □ 適用あり（平成 年 月 日 開始）･□ 適用なし
家 庭 の 状 況 □ ひとり親家庭 ・ □ 左記以外
小学校１∼３年生までの兄・姉がいる場合 H29 年度（ ）人 ・ H30 年度（ ）人
※ 世帯の状況は，利用者負担額の算定に必要となりますので，明確に記入してください。
※ 上記□欄は，該当する□にチェック（☑）してください。
※ 世帯分離している場合でも，同一住所に居住している場合は世帯の状況に記入してください。
